О клинике
Документы для пациентов
Фотогалерея
Реквизиты
Контролирующие организации
Лицензии
Правовая информация
Мероприятия
Отзывы
Советы родителям
Заболевания
Контакты
Личный кабинет
Карта в школу и сад
Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Как к нам проехать?
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35
Мы вам перезвоним
Запись к врачу
Версия для слабовидящих
Акции
Услуги
Консультации детских врачей
Консультации врачей для взрослых
Вызов врача на дом
Анализы
Диагностика
Прививки
Справки
Программы
Чек-апы
Для взрослых
Для детей
Лабораторные комплексы
Наши врачи
Онлайн консультации
Главная
О клинике
Документы для пациентов
Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19
Документы для пациентов
О клинике
Документы для пациентов
Фотогалерея
Реквизиты
Контролирующие организации
Лицензии
Правовая информация
Мероприятия
Расписание работы врачей
Вакансии
Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19
Анкета успешно отправлена
Фамилия Имя Отчество (полностью) обследуемого
Дата рождения (полностью) обследуемого
Фамилия Имя Отчество (законного представителя)
Дата рождения (полностью) законного представителя
Паспортные данные: серия и номер
Паспортные данные: когда и кем выдан
Паспортные данные: код подразделения
Адрес регистрации
Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): серия, номер
Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): кем и когда выдано
Адрес фактического проживания
Место работы, учебы (наименование организации и точный адрес)
Дата последнего посещения
Должность
Телефон
Рабочий телефон
E-Mail
Температура тела на дату взятия
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы?
Да
Нет
Если «ДА», то каким?
Посещали ли Вы в ближайшие 14 дней эпидемиологически неблагополучные с точки зрения распространения короновируса COVID-2019 страны и регионы?
Да
Нет
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, прибывшими из эпидемиологически неблагополучных с точки зрения распространения короновируса COVID-2019 стран и регионов?
Да
Нет
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися на лечении и / или под наблюдением по инфекции, вызванной короновирусом COVID-2019?
Да
Нет
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии, таких как:
Повышенная температура тела (выше 37,1 С)
Да
Нет
Кашель
Да
Нет
Насморк
Да
Нет
Затруднённое дыхание / боли в груди
Да
Нет
Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?
Да
Нет
Информирован, о том, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, нельзя принимать пищу (вкл. жевательную резинку) и горячее питье.
Да
Нет
Я даю свое
согласие
на обработку персональных данных
Отправить анкету
Скачать анкету для заполнения
Отправить бланк анкеты для заполнения себе на почту
Бланк анкеты успешно отправлен на почту
Я даю свое
согласие
на обработку персональных данных
Отправить анкету на почту
Детская клиника «РебёнОК и Семья»
Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35
info@rebenok-clinic.ru
Записаться по WhatsApp
Как добраться от метро:
Юго-западная
Проспект Вернадского
Мичуринский проспект
Форма обратной связи
ФИО
Ваше обращение
Телефон для связи
E-mail
Согласен (-а) на обработку
персональных данных
Отправить
Пн-пт с 09:00 по 20:00, сб с 09:00 по 17:00, вс выходной
+7 (499) 389-44-55
Заказать звонок
Обратная связь
Записаться
Наш сайт использует cookies.
Правила использования
.