Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Как к нам проехать?
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35
Мы вам перезвоним
Запись к врачу
Версия для слабовидящих

Документы для пациентов

Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19
Анкета успешно отправлена
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы?
Да
Нет
Посещали ли Вы в ближайшие 14 дней эпидемиологически неблагополучные с точки зрения распространения короновируса COVID-2019 страны и регионы?
Да
Нет
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, прибывшими из эпидемиологически неблагополучных с точки зрения распространения короновируса COVID-2019 стран и регионов?
Да
Нет
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися на лечении и / или под наблюдением по инфекции, вызванной короновирусом COVID-2019?
Да
Нет
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии, таких как:
  • Повышенная температура тела (выше 37,1 С)
    • Да
    Нет
  • Кашель
    • Да
    Нет
  • Насморк
    • Да
    Нет
  • Затруднённое дыхание / боли в груди
    • Да
    Нет
Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?
Да
Нет
Информирован, о том, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, нельзя принимать пищу (вкл. жевательную резинку) и горячее питье.
Да
Нет




Отправить бланк анкеты для заполнения себе на почту
Бланк анкеты успешно отправлен на почту
Детская клиника «РебёнОК и Семья»
Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35 info@rebenok-clinic.ru Записаться по WhatsApp
Как добраться от метро:
Юго-западная Проспект Вернадского Мичуринский проспект
Форма обратной связи

Согласен (-а) на обработку персональных данных

Пн-пт с 09:00 по 20:00, сб с 09:00 по 17:00, вс выходной
+7 (499) 389-44-55
Заказать звонок
Обратная связь
Записаться