Сахарный диабет (СД) подразумевает отсутствие выработки инсулина (тип 1) или периферическую устойчивость к гормону поджелудочной железы (тип 2). Это приводит к гипергликемии – состоянию, при котором в крови циркулирует избыточное количество глюкозы. Ранние проявления сахарного диабета у детей включают полидипсию (неутолимую жажду), полифагию (нарушение пищевого поведения), полиурию (учащение мочеиспускания) и снижение массы тела. Для диагностики СД измеряются показатели глюкозы в плазме. Терапия зависит от типа болезни и включает прием медикаментозных препаратов, действие которых направлено на снижение количества сахара в крови, физические упражнения и диету.

Типы СД у детей аналогичны типам болезни у взрослых, но психосоциальные проблемы различны и могут затруднить лечение:

  • 1 тип (ИЗСД – инсулинозависимый)– наиболее распространен у пациентов детского возраста, на который приходится 2/3 новых случаев. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое встречается у 1 из 350 детей в возрасте до 18 лет; в последнее время заболеваемость возросла, особенно у детей младше 5 лет. ИЗСД может встречаться в любой возрастной группе, он обычно проявляется в возрасте от 4 до 6 лет или в возрасте от 10 до 14 лет.
  • 2 тип (ИНСД – инсулиннезависимый)– ранее встречался у детей достаточно редко. В последнее время развивается параллельно с увеличением детского ожирения. Обычно проявляется после полового созревания, с самым высоким показателем в возрасте от 15 до 19 лет.

Моногенные формы диабета, ранее называемые MODY, встречаются редко (от 1% до 4% случаев).

Преддиабет – это нарушение регуляции сахара в крови, приводящее к промежуточным уровням глюкозы, которые слишком высоки, чтобы быть нормальными, но не соответствуют критериям болезни. У подростков с избыточным весом преддиабет может быть временным (с возвращением к нормальному состоянию в течение 2 лет на уровне 60%) или прогрессирующим, особенно у подростков, которые постоянно набирают вес. Преддиабет входит в метаболический синдром с нарушением регуляции показателей глюкозы, дислипидемией (нарушением соотношения липидов крови), гипертонией и ожирением.

Существует наследственная предрасположенность для формирования заболевания у пациентов детского возраста, хотя механизм развития различается. При сахарном диабете 1 типа у детей поджелудочная железа не вырабатывает инсулин из-за аутоиммунного разрушения β-клеток. Считается, что это вызвано факторами окружающей среды у генетически восприимчивых пациентов. Близкие родственники подвержены повышенному риску развития СД (примерно в 15 раз превышающему риск среди населения в целом), с общей заболеваемостью от 4 до 8%.

Дети с ИЗСД подвергаются повышенному риску других аутоиммунных заболеваний, особенно заболеваний щитовидной железы и целиакии (непереносимости глютена). Унаследованная восприимчивость к ИЗСД определяется несколькими генами (выявлено > 60 локусов риска).

При ИНСД поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но существуют разные степени резистентности к гормону, и секреции его уровня недостаточно для покрытия повышенного спроса. То есть существует относительный дефицит инсулина. Заболевание начинает развиваться вместе с пиком физиологического полового созревания. Причины возникновения сахарного диабета у детей при 2-м типе заболевания – сложное взаимодействие между многими генами и факторами окружающей среды, которые различаются между разными популяциями и пациентами.

Факторы риска включают:

  • ожирение – избыточные жировые отложения;
  • положительную семейную историю (от 60 до 90% имеют родственника 1-й или 2-й степени с ИНСД).

Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые наследуются аутосомно-доминантно. Нет резистентности к инсулину или аутоиммунного разрушения бета-клеток.

При ИЗСД недостаток инсулина вызывает гипергликемию и нарушение утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Чтобы обеспечить энергию организм расщепляет жир. Расщепление жира приводит к накоплению кетонов, которые вызывают развитие ацидоза (увеличение кислотности, уменьшение рН). Диабетический кетоацидоз является острым метаболическим осложнением диабета, вызванным появлением гипергликемии и гиперкетонемии.

Другие метаболические нарушения, связанные с резистентностью к инсулину, могут возникать при диагностике ИНСД и включают развитие атеросклероза, который начинает развиваться в детстве и подростковом возрасте и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

При ИЗСД начальные проявления варьируются от бессимптомной гипергликемии до опасного для жизни диабетического кетоацидоза. У детей чаще всего наблюдается симптоматическая гипергликемия без ацидоза, с повышенной частотой мочеиспускания, неутолимой жаждой. Может проявляться ночным недержанием мочи или недержанием мочи в течение дня. Сахарный диабет у младенцев проявляется повышенной частотой влажных или тяжелых подгузников.

Признаки сахарного диабета 1 типа у детей:

  • потеря веса;
  • нарушение роста в результате усиленного катаболизма;
  • усталость, слабость, кандидозная сыпь;
  • помутнение зрения (из-за гиперосмолярного состояния хрусталика и стекловидного тела);
  • тошнота и рвота (из-за кетонемии).

При ИНСД часто наблюдается бессимптомное течение. Заболевание может быть обнаружено только при плановой сдаче анализов.

Основные симптомы сахарного диабета у детей:

  • Снижение работоспособности. Глюкоза не используется по назначению. Внутри клеток возникает дефицит энергии. В результате пациенты чувствуют себя бессильными и физически слабыми.
  • Ухудшение концентрации внимания. Большая часть глюкозы, необходимой организму в день, предназначена для мозговой деятельности. Поэтому дефицит глюкозы влияет на нормальную работу мозга.
  • Нарушение зрения. Колебания показателей сахара могут привести к тому, что хрусталик изменяет оптическую преломляющую силу и, следовательно, снижается острота зрения.
  • Зуд и сухость кожи. Причиной является потеря жидкости в результате усиленного выделения мочи (глюкозурии). Также зуд могут вызывать гормоны стресса (адреналин и кортизол), которые выделяются в кровь надпочечниками при слишком высоком или слишком низких показателях сахара. Изменения в стенках кровеносных сосудов также способствуют возникновению зуда у диабетиков.
  • Ослабленная иммунная система. Повышенный сахар в крови у ребенка ослабляет защиту от инфекций. Вот почему диабетики чаще остальных страдают от бронхита, пневмонии, воспаления кожи или различных грибковых заболеваний. В качестве защиты детям с диабетом рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковая вакцинация (например, пневмококки вызывают воспаление легких и мозговой оболочки).

Психосоциальные проблемы очень распространены у детей с диабетом и их семей. В 50% случаев развивается депрессия, тревожное расстройство или другие психологические проблемы. Психосоциальные проблемы могут привести к плохому гликемическому контролю, ограничивая способность детей придерживаться планов питания и приема лекарств.

Диагностика диабета и преддиабета у детей аналогична диагностике у взрослых:

  • показатели сахара, инсулина, проинсулина, С-пептида и гликозилированного гемоглобина;
  • КОС (кислотно-основное состояние) крови, толерантность к глюкозе;
  • показатели кетоновых тел и глюкозы в моче.

Важным признаком СД является гипергликемия (более 5,5 ммоль/л), ацетонурия. Для доклинического определения ИЗСД типа у детей с генетическим риском назначается определение Ат к бета-клеткам поджелудочной железы и к глутаматдекарбоксилазе. Ультразвуковое исследование позволяет установить структурное состояние внутреннего органа.

Терапия направлена на снижение повышенных показателей сахара и предотвращение вредных последствий диабета на кровеносные сосуды, нервы и органы. Это должно быть достигнуто в первую очередь с помощью немедикаментозных мер: правильное питание и физических упражнений. Регулярное измерение уровня сахара в крови помогает отслеживать течение заболевания (возможно, с помощью дневника диабета).

С другой стороны, лечение диабета часто требует дополнительных лекарств (противодиабетических препаратов). Доступны пероральные лекарства (таблетки, снижающие показатели сахара), а также инсулин, который необходимо вводить инъекционно. Какие антидиабетические препараты используются в отдельных случаях, зависит от типа диабета и тяжести заболевания.

Первое, что нужно сделать, это научиться оценивать содержание углеводов в запланированном приеме пищи для пациентов с ИЗСД. Только тогда получится правильно рассчитать нужное количество инсулина, необходимого для утилизации питательных веществ. Если перед едой вводить слишком мало инсулина, это может привести к чрезмерному сахару (гипергликемии). Если доза инсулина высока, уровень сахара в крови падает слишком сильно – грозит недостаточный уровень сахара (гипогликемия). Как чрезмерный, так и недостаточный сахар опасен.

Правильная доза инсулина зависит от типа и количества потребляемых углеводов. Например, цельные зерна содержат больше сложных углеводов, для которых требуется менее высокие показатели инсулина, чем для углеводов с короткой цепью, которые быстрее всасываются в кровь. Последние, например, входят в продукты из белой муки и сладости.

Чтобы легче было оценить долю пригодных для использования углеводов в пище, был введен термин – углеводная единица (1 единица эквивалентна 10 граммам пригодных для использования углеводов и повышает уровень сахара в крови на 30-40 мг/дл). Раньше вместо углеводных единиц использовались так называемые хлебные единицы (ХЕ). 1 ХE эквивалентна 12 граммам углеводов. Каждому пациенту после постановки диагноза рекомендуется пройти обучение диабету и индивидуальные консультации по питанию.

При ИНСД клетки организма только снижают реакцию на инсулин, понижающий уровень сахара в крови. Этой резистентности к инсулину способствует избыточный вес. Это означает: правильная диета у диабетиков с избыточным весом нацелена на снижение массы тела. Регулярная физическая активность помогает достичь этой цели. Если удастся сбросить лишние килограммы, резистентность к инсулину также может снизиться.

Таким образом, диета для диабетиков при избыточном весе должна быть низкокалорийной. Сколько калорий «разрешено» в день, пациенты узнают от своего диетолога. Каждый диабетик должен пройти обучение диабету после постановки диагноза и получить индивидуальную консультацию по питанию (как и диабетики с ИЗСД).

Грудное вскармливание дает много преимуществ детям с диабетом; пища быстро доступна при низком уровне сахара в крови и, помимо голода, утоляет потребность в близости и привязанности. Важная информация для матери: грудное молоко содержит 7 г углеводов на 100 мл.

Рекомендуется развить чувство количества выпитого, например, взвешивая ребенка в течение некоторого времени до и после каждого приема пищи. Также можно сцеживать две порции молока, чтобы измерить его количество.

Пациенты с диабетом должны быть физически активными, потому что физические упражнения, с одной стороны, повышают чувствительность к инсулину, а с другой – снижают потребность в инсулине. До, во время и после занятий спортом следует измерять уровень сахара в крови.

При низком уровне инсулина в крови ребенку следует съедать небольшую порцию еды с углеводами, например, банан. После занятий рекомендуется отрегулировать уровень инсулина с помощью инъекции.

При появлении первых признаков сахарного диабета у детей обращайтесь в клинику «РебенОК». У нас принимают опытные педиатры, эндокринологи и гастроэнтерологи. Практикуем комплексный подход к решению проблемы.

Источники:

  1. Литвицкий П. Ф., Мальцева Л. Д. Расстройство углеводного обмена у детей: сахарный диабет // Вопросы современной педиатрии. — 2017. — № 6 (16). — С. 468-480.
  2. Лимаренко М. П. Кожные проявления сахарного диабета у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2017. — № 2 (62). — С. 17-21.
  3. Башнина Е. Б., Царгасова И. М. Проблемы поддержания метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков // Лечащий врач. — 2018. — № 3. — С. 19-21.