Документы для пациентов

Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19

Анкета успешно отправлена

Фамилия Имя Отчество (полностью) обследуемого Дата рождения (полностью) обследуемого

Ребенок

Фамилия Имя Отчество (законного представителя) Дата рождения (полностью) законного представителя

СНИЛС

Иностранный паспорт

Паспортные данные: серия и номер Паспортные данные: дата выдачи документа Паспортные данные: кем выдан Паспортные данные: код подразделения

Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): серия, номер Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): кем и когда выдано

Адрес фактического проживания

Фактический адрес совпадает с адресом регистрации

Адрес регистрации Место работы, учебы: наименование организации Место работы, учебы: точный адрес Дата последнего посещения Должность Телефон Рабочий телефон E-Mail

Нажимая клавишу «Отправить анкету» я подтверждаю, что не имел контактов с больными COVID-19 за последние 7 дней и не болел подтвержденным COVID-19 за последние 14 дней.

Я даю свое согласие на обработку персональных данных

Скачать анкету для заполнения

Отправить бланк анкеты для заполнения себе на почту

Бланк анкеты успешно отправлен на почту