О клинике
Документы для пациентов
Фотогалерея
Реквизиты
Контролирующие организации
Лицензии
Правовая информация
Мероприятия
Отзывы
Цены
Советы родителям
Заболевания
Контакты
Личный кабинет
Диагностика COVID-19
от 15 минут
Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Как к нам проехать?
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35
Мы вам перезвоним
Запись к врачу
Версия для слабовидящих
Акции
Услуги для детей
Консультации детских врачей
Вызов врача на дом
Онлайн-консультации
Анализы и диагностика
Прививки
Справки
Программы
Для детей
ГрудничОК Онлайн
ГрудничОК
ГрудничОК на дому
ГрудничОК (с вакцинацией)
ГрудничОК на дому (с вакцинацией)
МалышОК
ДошколенОК
Индивидуальные программы наблюдения
Чек-апы
Здоровый РебенОК
Здоровый РебенОК мини
Здоровый ребенОК плюс
Диспансеризация грудничков
Обследование няни
Программа «ПостКовид»
Наши врачи
Онлайн консультации
Главная
О клинике
Документы для пациентов
Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19
Документы для пациентов
О клинике
Документы для пациентов
Фотогалерея
Реквизиты
Контролирующие организации
Лицензии
Правовая информация
Мероприятия
Расписание работы врачей
Вакансии
Анкета пациента, желающего пройти обследование на определение РНК вируса SARS-COV-2 или антител к COVID 19
Анкета успешно отправлена
Фамилия Имя Отчество (полностью) обследуемого
Дата рождения (полностью) обследуемого
Ребенок
Фамилия Имя Отчество (законного представителя)
Дата рождения (полностью) законного представителя
СНИЛС
Иностранный паспорт
Паспортные данные: серия и номер
Паспортные данные: дата выдачи документа
Паспортные данные: кем выдан
Паспортные данные: код подразделения
Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): серия, номер
Свидетельство о рождении (на детей до 14 лет): кем и когда выдано
Адрес фактического проживания
Фактический адрес совпадает с адресом регистрации
Адрес регистрации
Место работы, учебы: наименование организации
Место работы, учебы: точный адрес
Дата последнего посещения
Должность
Телефон
Рабочий телефон
E-Mail
Нажимая клавишу «Отправить анкету» я подтверждаю, что не имел контактов с больными COVID-19 за последние 7 дней и не болел подтвержденным COVID-19 за последние 14 дней.
Я даю свое
согласие
на обработку персональных данных
Отправить анкету
Скачать анкету для заполнения
Отправить бланк анкеты для заполнения себе на почту
Бланк анкеты успешно отправлен на почту
Я даю свое
согласие
на обработку персональных данных
Отправить анкету на почту
Детская клиника «РебенОК»
Москва, Мичуринский пр-т,
ул. Олимпийская Деревня, д.1, к.4
Мы работаем:
Пн-Пт: 8:30-20:00
Сб-Вс: 8:30-19:00
+7 (495) 104-35-35
info@rebenok-clinic.ru
Записаться по WhatsApp
Как добраться от метро:
Юго-западная
Проспект Вернадского
Мичуринский проспект
Форма обратной связи
ФИО
Ваше обращение
Телефон для связи
E-mail
Согласен (-а) на обработку
персональных данных
Отправить
Пн-пт с 09:00 по 20:00, сб с 09:00 по 17:00, вс выходной
+7 (499) 389-44-55
Заказать звонок
Обратная связь
Записаться